ВЕРСИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ

Закрыть
Авторизация
Логин:
Пароль:

Забыли пароль?
(8512) 51-29-21
(8512) 61-29-11
8909-374-51-89

г. Астрахань, ул. Красная Набережная 43/2

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
"ЦЕНТР ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ СЕМЬИ И РЕПРОДУКЦИИ"

Выписка для получения квоты по ЭКО

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ №____

Женская консультация №

Город____________________

 

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

 

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел.:

 

 

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

 

Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

 

 

Репродуктивная функция: A-,P-,B-

Год

Беременность

Особенности течения

 

 

 

 

 

 

 

 

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год

Операции, показания

Объем операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Попытка ЭКО и ПЭ – дата проведения (с техникой ИКСИ - интрацитоплазматическая иньенкция сперматозоида в яйцеклетку).

 

Данные обследования

 

Инфекция

Дата анализа

Дата анализа

Дата анализа

 

ИФА

РПГА

Реакция микрометод

Вассермана

Спид

отр.

 

 

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

 

 

Гепатит С

отр.

 

 

 

2. Группа крови резус фактор – дата анализа

 

3. Клинический анализ крови – дата анализа

 

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

 

 

Эритроциты

 

 

Цветной показатель

 

 

Гематокрит

 

 

Ретикулоциты

 

 

Тромбоциты

 

 

СОЭ

 

 

Лейкоциты

 

 

∙ Базофилы

 

 

∙ эозинофилы

 

 

∙ миелоциты

 

 

∙ метамиелоциты

 

 

∙ палочкоядерные

 

 

∙ сегментоядерные

 

 

∙ лимфоциты

 

 

∙ моноциты

 

 

 

4.Общий анализ мочи – дата анализа

 

5. Биохимический анализ крови – дата анализа

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза

 

 

общий белок

 

 

общий билирубин

 

 

креатинин

 

 

холестерин

 

 

мочевина

 

 

АСТ

 

 

АЛТ

 

 

ГГТ

 

 

ЛДГ

 

 

 

6. Коагулограмма – дата анализа

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО

 

 

Протромбиновый индекс

 

 

АПТВ (Чувствительное к ВА)

 

 

АПТВ (Каолин)

 

 

Фибриноген

 

 

Тромбиновое время

 

 

Антитромбин III

 

 

 

7. Гормональное обследование: дата анализа

Гормоны

значение

норма, единицы измерения

ФСГ

 

 

ЛГ

 

 

Е2

 

 

пролактин

 

 

кортизол

 

 

тестостерон

 

 

СТГ

 

 

Т3

 

 

Т4

 

 

ТТГ

 

 

прогестерон – 21-й день цикла дата

 

 

 

8. ПЦР на анализ ЗППП: дата анализа

Инфекция

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена

 

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА – дата анализа

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр

 

ВПГ 1 и 2 типа

отр

 

краснуха

отр

 

токсоплазмоз

отр

 

 

10. Мазок на флору – дата анализа

 

U

C

Лейкоциты

 

 

Пл.эпителий

 

 

Гонококки нейс.

 

 

Трихомонады

 

 

Флора

 

 

 

11. Кольпоскопия – дата анализа

Мазок на онкоцитологию – дата анализа

 

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: дата исследования

13. ЭКГ дата исследования

14. ФЛГ дата исследования

15. Консультация терапевта: дата осмотра

16. УЗИ молочных желез – дата исследования

17. УЗИ щитовидной железы – дата исследования

 

Муж.: Ф.И.О., возраст

 

Инфекция

Дата анализа

Дата анализа

Дата анализа

 

ИФА

РПГА

Реакция микрометод

Вассермана

Спид

отр.

 

 

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

 

 

Гепатит С

отр.

 

 

 

 

Спермограмма                          Дата анализа

Параметры

 

Норма ВОЗ

Параметры

 

Норма ВОЗ

Воздержание

 

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

 

≥20 млн/мл

Время разжижения

 

< 60 мин

Кол-во сперматозоидов в эякуляте

 

≥ 40 млн/мл

Объем эякулята

 

2-4 мл

Подвижных

 

≥ 50%

Вязкость

 

N

Из них: быстрых прогрессивных «а»

 

≥ 25%

Цвет

 

серо-молоч.

средних «в»

 

 

РН

 

7,2-7,8

медленных «с»

 

 

Агглютинация

 

нет

неподвижных

 

< 50%

Лейкоциты

 

< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»

 

 

Спермоцитограмма

Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ ≥ 30%)

 

Сперматозоиды с патологической морфологией

 

 

1.головки

 

сперматиды

 

2. шейки

 

Особенности

 

3. хвоста

 

 

4. смешанного типа

 

 

Заключение:

 

Диагноз:

 

 

Леч. врач ________________________________________________________

Зав. отделением ___________________________________________________

Зав.женской консультацией __________________________________________

 

 

Печать лечебного учреждения

 

Дата «____» __________________20__г.