ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ №____

Женская консультация №

Город____________________

Адрес учреждения:

Телефон:

E-mail:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Тел.:

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.
2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

 

Жалобы:

Аллергологический анамнез:

Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:

Перенесенные женские заболевания при половой жизни:

Менструальная функция:

Предохраняет ли себя от беременности:

 

 

Репродуктивная функция: A-,P-,B—

Год	Беременность	Особенности течения

 

 

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

Гистеросальпингография:

Год	Операции, показания	Объем операции

 

 

 

Попытка ЭКО и ПЭ – дата проведения (с техникой ИКСИ — интрацитоплазматическая иньенкция сперматозоида в яйцеклетку).

 

Данные обследования

 

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

2. Группа крови резус фактор– дата анализа

 

3. Клинический анализ крови– дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
∙ Базофилы
∙ эозинофилы
∙ миелоциты
∙ метамиелоциты
∙ палочкоядерные
∙ сегментоядерные
∙ лимфоциты
∙ моноциты

4.Общий анализ мочи – дата анализа

5. Биохимический анализ крови– дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ

6. Коагулограмма –дата анализа

Показатель	значение	норма, единицы измерения
МНО
Протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
Тромбиновое время
Антитромбин III

7. Гормональное обследование:дата анализа

Гормоны	значение	норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
прогестерон – 21-й день цикла дата

 

8. ПЦР на анализ ЗППП:дата анализа

Инфекция	результат
Ureaplasma urealyticum	не обнаружена
Chlamydia trachomatis	не обнаружена
Mycoplasma genitalium	не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа	не обнаружена

9. Исследование сыворотки крови методом ИФА– дата анализа

Инфекции	Ig M	IgG, единицы измерения
ЦМВИ	отр
ВПГ 1 и 2 типа	отр
краснуха	отр
токсоплазмоз	отр

10. Мазок на флору– дата анализа

	U	C
Лейкоциты
Пл.эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора

11. Кольпоскопия– дата анализа

Мазок на онкоцитологию – дата анализа

12. УЗИ органов малого таза:на 5-7 дни цикла: дата исследования
13. ЭКГдата исследования
14. ФЛГдата исследования
15. Консультация терапевта:дата осмотра
16. УЗИ молочных желез– дата исследования
17. УЗИ щитовидной железы –дата исследования

Муж.: Ф.И.О., возраст

Инфекция	Дата анализа	Дата анализа	Дата анализа
	ИФА	РПГА	Реакция микрометод Вассермана
Спид	отр.
Сифилис	отр.	отр.	отр.
Гепатит В	отр.
Гепатит С	отр.

Спермограмма                          Дата анализа
Параметры		Норма ВОЗ	Параметры			Норма ВОЗ
Воздержание		3-7 дней	Кол-во сперматозоидов в 1 мл			≥20 млн/мл
Время разжижения		< 60 мин	Кол-во сперматозоидов в эякуляте			≥ 40 млн/мл
Объем эякулята		2-4 мл	Подвижных			≥ 50%
Вязкость		N	Из них: быстрых прогрессивных «а»			≥ 25%
Цвет		серо-молоч.	средних «в»
РН		7,2-7,8	медленных «с»
Агглютинация		нет	неподвижных			< 50%
Лейкоциты		< 1 млн/мл	Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ ≥ 30%)			Сперматозоиды с патологической морфологией
			1.головки
сперматиды			2. шейки
Особенности			3. хвоста
			4. смешанного типа

Заключение:

 

Диагноз:

 

 

Леч. врач ________________________________________________________

Зав. отделением ___________________________________________________

Зав.женской консультацией __________________________________________

Печать лечебного учреждения

Дата «____» __________________20__г.